帕金森病的中药治疗及现代药理研究
帕金森病(Parkinson’sdisease)是一种原发性慢性退行性神经疾病，又称震颤麻痹，中医学中没有严格对应的诊断名称。许多中医文献在论述“震颤麻痹”一病时，最早追溯到《内经》的病机19条“诸风掉旋，皆属于肝”。有作者注意到：《杂病证治准绳》上的论述更加详尽，“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而未能任持，风之象也”。当代的作者依据不同的文献和各自的经验，分别将该病归属中医学“震掉”、“振栗”、“颤振”，甚至“痉病”和“肝风”的范畴，认识逐渐丰富起来，但也产生了混乱。1991年，在重庆市召开的中医学会老年脑病研讨会上统一病名的“老年颤证”及制定的一系列诊治标准，为中医诊治帕金森病的客观化、规范化做了初步工作。但“老年颤证”的概念仍显得过于宽泛，模糊了原发性帕金森病与帕金森综合征的区别，这并未受到以后作者的充分重视。
1、中医学对帕金森病机理的认识
震颤、僵直、行动迟缓等帕金森病典型症状的中医论述散见于不同的中医学文献中，勿庸讳言，统一起来将上述症状归结为一种病的认识在中医学的典籍中还很少见。当代中医学者通常采用“辨证求因”的传统方法来推知帕金森病的中医机理。多数学者认为帕金森病的病机特点为：本虚标实。导致本虚的原因繁多，择其要者大致有：(1)年龄因素：帕金森病多发于老年人，周氏认为中年以后阴气自半，会出现肝肾自虚的生理性虚衰，兼加劳顿、色欲之消耗，而致阴精虚少，形体衰败。(2)情志因素：有作者指出，五志过激皆能化火，五志化火，灼伤阴津，能够使人出现精血暗耗。(3)久病及肾，高年多病重叠，致使肝肾交亏。以上诸因素导致患者的肝肾阴虚、气血两虚作为本病最根本的病理基础，也是形成内风痰火瘀的基本根源。周氏指出肝风之起，乃由肝肾亏虚所致，在肝肾亏虚的基础上，痰瘀内生，阻滞脑络，更加剧了内风暗动。王氏认为：肝肾阴虚，可致虚火内生兼加痰湿内蕴、五志化火等热邪因素，从而形成风火、痰火、瘀火等，进一步加重病情。王永炎等依据自已的临床观察，强调筋脉失养，血瘀阻络的重要性。潘氏根据对3例伴有意识迟钝的老年患者的辨治经验，提出了帕金森病与老年性痴呆有一定内在联系的命题，认为帕金森病一病存在心营虚损、内风煽动的病理表现。王坤山等认为脾阳虚弱，气血生化乏源又加脾虚湿聚痰生，也能导致震颤。总之，中医认为帕金森病一病的病理实质在于肝肾阴虚，也涉及心脾两脏。表现为颤振、僵直、行动徐缓等症状的原因是由于本虚基础上形成了内风痰火瘀等病理改变的结果。内风痰火瘀是相互影响的病理因素，其相互影响的共同通路是经脉，其最终的病理结局是筋脉失养。
2、帕金森病运动障碍的中药治疗
辨证论治仍是目前中医治疗帕金森病的最基本思路。历年来，多数中医学者都是将帕金森病的运动障碍症状作为主要辨证标准来处理，疗效标准也以运动障碍症状的改善为主要观察指标，因此，可以认为这些文献主要针对的环节是帕金森病的运动障碍症状。有关文献中，报道了17个证型之多，其中气血两虚、肝阳上亢、肝肾阴虚、风痰阻络4个证型重复率稍高。即便上述4个证型，论者也各有侧重，王氏认为气血两虚伴有血瘀风动，治宜益气养血，活络熄风，以黄芪、党参、当归、白芍、天麻、钩藤、珍珠母、丹参、鸡血藤、羚羊角粉等药随证加减，治疗12例，有效8例。蔡氏重复王氏上述经验治疗帕金森病也获得满意疗效。也有作者强调气血虚弱，筋脉失养的，治宜大补气血，养荣定振，以人参、黄芪、当归、白芍、熟地、白术、肉桂心、茯苓、灸甘草、天麻、全蝎、羚羊角、丹参、鸡血藤治疗，可惜未报治疗效果。肝肾阴虚一型，王氏也强调伴行血瘀风动，治宜育阴加熄风通络。周氏认为帕金森病一病肝肾阴虚为本，其它变证皆以此为基础而变生，其中痰瘀内生，阻滞脑络尤为突出，治疗着重培补肝肾、化痰通络。肝阳上亢一证，多在肝肾阴虚基础上形成，有的作者将其作为一型单列，有的作者将其作为肝肾阴虚的变型，故本文不加详述。多数作者认识到内风痰湿在帕金森病一病中的重要地位，但单独立证的明显较前三证减少。潘氏辨治风痰阻络，肢节颤痹证，指出应与风湿性关节炎作鉴别，治宜活血宣痹，熄风定痰。任氏治痰延壅滞，用二陈汤加煨皂角、硼砂、胆星等。辨证运用针灸治疗的办法也为许多作者所采用，谢瑶芳等按中医辨证型采用针刺方法配合中药治疗56例，疗效明显优于采用左旋多巴、安坦等药物的对照组[9]。蒋氏等用消颤丸(天麻、钩藤、珍珠母、僵蚕等)配合头针舞蹈震颤控制区(在运动区前1.5cm的平行线)，体针风池、曲池、消颤穴、外关、阳陵泉、太冲，用32号1～1.5寸毫针直刺，平补平泻并随证加减穴位，取得满意疗效。
纵观多年来中医药学治疗帕金森病的医学实践，感到祖国医学治疗帕金森病疗效是确实的。但是，我们也应看到仍然存在诸多重大问题尚未解决。首先，分型十分混乱。作者们仁者见仁，智者见智，达到十分随意化的程度。对帕金森病一病的辨证和治疗存在如此巨大的分歧，说明中医、中西医结合的作者们对于帕金森病一病的认识尚处于较浅的层面，还没有得到大家公认的有重大影响的成果出现。其次，文献中报道用于帕金森病治疗的中药达120余种，重复率较高的药物仅天麻、钩藤、珍珠母、当归、白芍、地黄等10余种。第三，辨证分型过分强调证与证之间的区别割裂了证与证之间的联系，虽然周氏、王氏的报道注意了帕金森病一病在病因病机及辨证施治上的整体统一性，但大多作者的报道仍然条块分割，缺乏内在联系。其四，疗效标准随意，相当数量的报道缺乏统计意义。我们收集到的具有统计学资料的165例报道中，采用了Webster评分的仅78例，其中仅22例依照了卫生部药物研究指导原则规定疗效标准，另56例采用了自己制定的低于卫生部标准的疗效标准。这使得中医、中西医结合治疗帕金森病的文献与其它同类文献缺少可比性。
3、帕金森病非运动障碍症状的中药治疗
帕金森病是一种终生伴随的慢性疾病，提高患者的生存质量就显得十分重要。帕金森病的非运动障碍症状也是影响患者生存质量的重要因素，没有证据表明帕金森病的运动障碍症状改善后非运动障碍症状也会随之改善，而通常是在运动障碍症状改善后非运动障碍症状成为影响患者生存质量的重要原因。目前，国际上已有大量文献探讨帕金森病的非运动障碍症状的问题。中医文献中还很少有关中药治疗帕金森病非运动障碍症状的报道，导致中医学没有将非运动障碍症状作为重要课题来研究的原因可能有以下几个方面：(1)许多中医工作者对帕金森病的非运动障碍症状认识不足。(2)传统的中医学辨证论治将这些非运动障碍症状作为帕金森病辨证治疗时的辨证依据之一，从而掩盖了中药对非运动障碍症状的控制效果。而临床实际工作中，中药治疗某些非运动障碍症状往往能够取得很好的疗效。如运用番泻叶治疗帕金森病人的大便秘结，运用养血安神，疏肝解郁的中药治疗帕金森病的精神症状，运用利水消肿的中药治疗脚踝浮肿等。本文此处提出中药对帕金森并非运动障碍症状的影响问题，希望能够起到抛砖引玉的作用，引起大家的广泛重视。
4、中药治疗帕金森病的现代药理研究
4.1中药的抗胆碱能作用研究70年代末80年代初，有作者注意到中药抗帕金森病的作用，可能与中药内含有抗胆硷能的成分有关。近期还有作者在分析中药的药理作用时还持这种观点。其实，早在100多年前的西方就已经应用一种植物治疗帕金森病，后来分析，这种植物的主要有效成分就具有抗胆硷能的作用。现已知，即使是化学提纯或化学合成的抗胆碱能药品也仅具有弱效的抗震颤作用，而且这种作用会随着用药时间的延长明显减弱。那么，运用中药生药中具有的抗胆碱能成分抗帕金森病，其前途很值得商榷。
4.2中药多巴胺能受体激动剂的研究从我国云南河谷地不容中提取的生物硷左旋千金藤啶碱经动物试验表明，其对正常敏感的多巴胺受体具有阻滞作用，而当应用6－OHDA损毁黑质致密部的多巴胺神经元后，使受体超敏时，左旋千金藤啶碱表现为D1受体的激动作用。曾先有作者应用该药治疗左旋多巴过量引起的运动障碍；近期又有作者将其作为多巴胺受体激动剂开始是用于临床，目前尚未得出确切的结论。
4.3中药抗氧化的研究现今人们倾向认为氧化应激(OxidativeStress)是导致神经元变性和残存神经元进一步损害的重要原因，抗氧化治疗帕金森病的临床试验受到人们的广泛关注。由于据研究很多中药具有抗氧化的作用，因此，筛选抗氧化的中药来延缓帕金森病进程的设想受到一些中医学者的重视。据笔者所知，这方面的实验研究正在进行，只是目前尚没有有关结论的报道。
4.4中药对中脑纹状体多巴胺系统的影响帕金森病主要的病理变化是黑质致密部多巴胺能神经元变性坏死，进而导致了黑质纹状体系内以多巴胺(dopamine,DA)合成减少为主要特征的神经生化改变，60年代左旋多巴开始应用于临床正是针对这一环节的。直至目前，左旋多巴类制剂仍是最有效的抗帕金森病药物。现有的实验研究表明，中药也能对中脑纹状体多巴胺系统产生一定的影响，并且有报告显示中药的这种影响明显不同于左旋多巴类制剂。我们的初步研究表明养肝熄风方药能够调节多巴胺合成的限速酶酪氨酸羟化酶，进一步的研究仍在进行中。
5、中药治疗在抗帕金森病中的地位
中药治疗帕金森病的疗效到底如何，历来众说份纭，据笔者所掌握的资料表明，与现代医学药物疗法的疗效尚有一定差距。其一，大部分中药治疗帕金森病临床观察报告病例很少，又加上分型众多，疗效观察很难准确进行。其二，临床实践中很难让患者完全停用抗帕金森病西药而单独应用中药治疗，这使影响临床治疗效果的因素变的不确定，从而干扰了临床效果观察的客观性。其三，评价帕金森病病变程度的客观化量表未被大多数中医学者所掌握，依照这些量表所制定的一系列疗效标准也未为大多数中医作者所采用，这导致大量中医文献疗效标准的随意性很强。
通观近年来的临床报道，没有证据表明中药会产生左旋多巴类似的抗帕金森病强度，因此，我们认为中药尚不能在帕金森病的治疗中处于主导地位，但是这不等于说中药治疗帕金森病的临床与实验研究就变得毫无意义。一是由于抗帕金森病的西药大多具有副作用，并且随着用药时间的延长疗效会逐年减低，寻找新的有效药物仍是帕金森病研究的重要课题；二是目前帕金森病的治疗仍然是针对症状的控制，尚无有效延缓疾病进程的手段。中药也许能够在延缓疾病的进程中担当重要角色，这也是中药治疗帕金森病研究的重要任务。三是有研究提示中药具有提高帕金森治疗效果的作用，目前这一研究前景开始受到重视。四是中药能够控制帕金森病的一些非运动障碍症状，这对提高患者的生存质量具有重要意义。
不管怎样，今天人们对于帕金森病的认识正不断加深。过去的中医、中西医结合研究已为将来的研究奠定了原始基础。我们相信，通过不懈的努力，未来几年乃至十几年，中西医结合对帕金森病的研究一定会从无序走向有序，从起步走向发展，使之在抗帕金森病领域对人类的健康作出应有的贡献。
作者：李文伟
