路易体痴呆（DLB），与帕金森相似的病
路易体痴呆（DLB）是最近几年才被推荐作为一个痴呆类型的，路易体痴呆多见于老年人，偶见于年轻人，男性略多于女性。路易体痴呆的病因不明。
路易体痴呆的典型病程为缓慢进展，经过数年后最终呈全面痴呆。早期，大部分病例的认知功能为颞顶叶型，表现为记忆、语言和视觉空间技能损害，与阿尔茨海默病(AD)的表现相似。路易体痴呆认知功能波动性损害。大部分路易体痴呆病人都有真性视幻觉，幻觉形象往往鲜明生动。幻觉对象多为病人熟悉的人物或动物，这些视觉形象常常是活动的、会说话或发出声音的，偶尔，幻觉形象有扭曲变形。有些路易体痴呆病人可出现肌阵挛、舞蹈样动作等运动异常。路易体痴呆病人较多出现晕厥，可能与自主神经功能紊乱有关。
路易体痴呆的治疗原则与其他痴呆相同，主要目的是提高认知功能，解除精神行为症状和改善社会生活能力。然而，路易体痴呆患者精神行为症状和锥体外系症状比较突出，往往成为治疗的主要关注点。
路易体痴呆是以波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以路易小体为病理特征的神经变性病。路易体痴呆由Okazak（1961）首先描述，是仅次于初老期痴呆(Alzheimer)病第二位常见的痴呆病因，可能是一种异质性疾病，包括弥漫性路易体病和初老期痴呆(Alzheimer)病路易体型，临床及病理表现重叠于帕金森与初老期痴呆(Alzheimer)病之间。
1、本病多在老年期发病，中青年患者很少，主要表现进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。特点是波动性认知功能减退，数周内甚至一日内可有较大变化，早期记忆障碍不明显，出现失语、失用失认。帕金森综合征体征多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻，对左旋多巴治疗反应差。认知障碍与帕金森病症状在一年内相继出现具有诊断意义。精神症状以成形的视幻觉为特点，约80％的病人可出现，内容生动完整，常为静物、人和动物图象、病人坚信不移，可有妄想、谵妄等。
2、可出现肌阵挛、肌张力障碍、吞咽障碍、睡眠障碍和自主神经功能紊乱等，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。
病因及发病机制不清。已发现路易体痴呆和帕金森病Lewy小体是α－突触核蛋白（α－synuclein）由可溶性变为不溶性异常聚集而成，影响α－突触核蛋白表达和代谢的因素可能与路易体痴呆发病有关，路易体痴呆通常很少有家族遗传倾向。实验证实，路易体痴呆患者乙酰胆碱转移酶（ChAT）显著降低，多巴胺神经原丢失和Lewy小体导致神经元死亡，壳核5－HT和去甲肾上腺素水平显著下降，路易体痴呆的胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。
约1/4的老年性痴呆患者尸检发现，大脑皮质和脑干内神经元胞质有Lewy小体，为直径3－25μm嗜伊红圆形包涵体，致密颗粒杂乱排列构成1－10nm核心。电镜显示嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺旋丝。Lewy小体分布于脑干黑质、蓝斑、迷走神经背核、Meynert基底核和下丘脑核等单胺神经元，含大量泛素、α－突触核蛋白、补体蛋白、微丝、微管等，但无tau蛋白和类淀粉蛋白。与脑干的经典Lewy小体不同，大脑皮质Lewy小体无明显致密颗粒核心，核心周围纤维排列不规则，称为苍白体，可能是Lewy小体前身。皮质Lewy小体主要分布在大脑边缘系统、杏仁核及旁海马区等。在所有Lewy小体相关性痴呆，大脑皮质萎缩不明显，可见轻度额叶萎缩，中脑黑质色素细胞丢失，通常无老年斑和神经纤维缠结，但也可不同程度地出现；初老期痴呆(Alzheimer)病路易体型可见明显颞叶中部萎缩，有类淀粉老年斑和神经原纤维缠结；Tau蛋白肯体染色有助于区别两类不同的病理改变。
（一）诊断：
1、路易体痴呆临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会及工作能力；具有以下3项中2项：
（1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显；
（2）反复发作的视幻觉；
（3）同时或之后发生帕金森综合征。
2、支持路易体痴呆诊断条件：
（1）反复跌倒；
（2）晕厥；
（3）短暂意识丧失；
（4）对神经安定剂敏感；
（5）其他形式的幻觉。
3、不支持路易体痴呆诊断条件：提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影像学证据，或其他可能导致类似临床症状的躯体疾病。
4、MRI冠状扫描，路易体痴呆颞叶萎缩不明显，阿尔茨海默病(AD)颞叶内侧萎缩，有助于鉴别。路易体痴呆早期脑电图多正常，少数背景波幅降低，可见2－4Hz周期性放电、颞叶α波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定价值。
（二）鉴别诊断：
1、Alzheimer病(AD)主要表现为进行性认知功能减退常因遗忘、虚构使幻觉描绘含糊不清，精神行为异常中晚期病人可有锥体外系症状，不易与DLB区分DLB认知障碍表现为波动性，视幻觉内容具体、生动，患者可形象描述和深信不移；有明显视觉受损锥体外系表现较早出现，CT及MRI显示弥漫性皮质萎缩。
2、帕金森病(PD)部分PD患者晚期可出现痴呆药物治疗中可产生视幻觉临床酷似DLB但PD患者的痴呆症状多在发病数年后出现以皮质下痴呆为特点，运动障碍突出用左旋多巴症状消失。DLB患者早期有波动性认知障碍运动障碍表现为强直少动很少出现典型的静止性震颤；对左旋多巴的治疗反应通常较差。
3、血管性痴呆常有明确的卒中史及神经系统局灶体征病情呈阶梯性进展神经影像学清晰提示梗死性或出血性病灶易与DLB鉴别。
4、克-雅病(CJD)以痴呆及锥体外系受损为特征病情进展较快锥体外系体征多样可有肌阵挛及癫痫发作，典型脑电图改变有助于诊断。
5、进行性核上性麻痹(PSP)出现眼球运动障碍前PSP与DLB较难鉴别，PSP痴呆为皮质下痴呆症状无波动性，视幻觉少见。
目前DLB尚无有效疗法，治疗原则与AD类似，下述药物可改善某些症状。
1、胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐(安理申)、利凡斯的明(艾斯能)等可改善皮质认知功能及行为障碍亦可用神经细胞活化剂及改善脑循环的药物等。
2、多巴胺类如左旋多巴/苄丝肼(美多芭)、左旋多巴/卡比多巴(息宁)，以及多巴胺受体激动药如培高利特(pergolide)等可改善帕金森综合征症状帕金森综合征的对症治疗中易使谵妄和幻觉加重应从小剂量起始慎重加量。
3、抑郁可用选择性5-HT再摄取抑制剂如西酞普兰氟西汀等，视幻觉用新型抗精神病药如利培酮(利哌酮)奥氮平(olanzapine)效果很好；DLB患者对神经安定剂和抗精神病药敏感，须慎用。
