玉泉医院-帕金森病整体化治疗方案网络QT咨询活动
亲爱的帕金森等功能疾病的朋友们：
清华脑起搏器联合玉泉医院的神内、神外和神经调控中心联合为大家进行线上义诊的活动
时间：2013年11月28日（周四）晚7:00-8：00
方式：采用QT语音的形式
主题：玉泉医院帕金森整体化治疗方案qt咨询活动
院方参加人：神经内科乔丽艳主任、神外田宏主任、调控中心马羽主任
具体流程：按收到病情调查表的先后顺序，为患者的病情给出综合意见。
1、请患者提前填妥调查表，并于2013年11月28日前回传至清华脑起搏器客服处；
1、 尽量11月28日晚7点前进入房间；
2、 由主持人主持，患者或家属按先后顺序进行提问；
3、 咨询电话400-010-9866；
010-88257755转8225
通过以上的形式，为大家提供一个与专家在线交流的平台和机会，使您在就医的过程中减少舟车劳顿。
期待您的共同参与。
玉泉医院、清华脑起搏器联合敬上
清华脑起搏器
患者情况调查表
一、基本信息
1.1 患者姓名：
1.2 出生年月:年龄： 性别：
1.3 身高:厘米； 体重: 公斤
1.4 电话：
1.5现居住地：
1.7 帕金森病病情概况：
A、发病时间______年______月，至今患病______年
B、______年在__________医院确诊为帕金森病
C、主要症状表现是什么：______ ___
D、本次咨询最需要解决的症状或痛苦之处是
1.8 是否有外科治疗史：手术时间 手术医院
二、药物治疗情况
2.1、一天用药情况（按每次服药时间和剂量进行填写）
时间： _______ 用药名称及剂量__________ 药效维持时间: 小时
时间： _______ 用药名称及剂量__________ 药效维持时间: 小时
时间： _______ 用药名称及剂量__________ 药效维持时间: 小时
时间： _______ 用药名称及剂量__________ 药效维持时间: 小时
2.2、症状改善情况：
A、
B、
三、患者家属信息：最好是两位以上的联系人
姓名： 与患者关系： 联系电话：
QQ网名： QQ： 邮箱：
四、您希望调药，还是有手术的意向吗？或请提供宝贵意见。
您可以通过多种渠道联系我们：
清华脑起搏器售后免费服务电话：400-010-9866
清华脑起搏器交流群：147184371； 马羽博士的交流群：204150045
邮箱：service@pinsmedical.com 公司网址http://www.pinsmedical.com
中国帕金森协作网：http://www.cnpdxz.com/
微博：中国帕金森协作网、品驰医疗
